Заявка на добровольное медицинское страхование

Пожалуйста, заполните форму и пришлите ее нам, чтобы мы смогли рассчитать стоимость полиса и предложить варианты страховых покрытий.

Обратите внимание!

1. Запрос на котировку не является заявлением на страхование и не обязывает вас приобрести страховой полис.

2. В нашей форме нет полей, обязательных для заполнения, вы можете заполнить ее произвольно, однако чем больше информации вы укажите, тем точнее мы сможем рассчитать стоимость страхового полиса.

Укажите виды медицинских услуг:

Поликлиническое обслуживание;
Стоматология;
Помощь на дому;
Скорая медицинская помощь;
Стационарное лечение;
Ведение беременности;
Роды;
Детское обслуживание;

Если вы уже знаете, в каком медицинском учреждении
хотели бы наблюдаться, укажите его название:

Максимальная сумма, которую вы готовы заплатить:

Ваш возраст:

Пол:

Проживание:

Ваши имя / фамилия:

Ваши телефоны / факс:

E-mail:

Как вы узнали о нашей компании?